申请工伤报告
爱习作提供的申请工伤报告（精选5篇），经过用心整理，希望能对您有所帮助。
申请工伤报告 篇1
本人XXXXXXX工作，从事木工工作。该岗位包括我在内共有10人，每人平均月工资XX元。在XXX工地上，于XX年X月XX日早晨8点左右在XXXXXX高处坠落腰部摔伤。
由公司项目部经理XX指派XXX，木工班长XXX指派XXX、架工XXX三人将本人送往指定医院(开发区医院)治疗，且垫付第一次医疗费用。
经医院确诊为XXX、XXX。遵照医嘱需要卧床静养和中药热敷、器械辅助、口服药物治疗三个月，并要休息数月。以下是由此产生的各项费用：
1、停工留薪工资：XXX元
2、生活护理费XXX元
3、医疗费：XXX元
4、交通费：XX元
5、营养费：XX元
6、工伤补偿金：XX元
以上个项目合计：XXXX元。
工伤申请人：
XXX年XX月XX日
申请工伤报告 篇2
申请人：王*，男，汉族，20xx年4月27日生，住河南省睢**********，身份证号码411422*************;联系电话：137**********。
被申请人：杭州某某工程有限公司，住所地XX市XX区**路**号，法定代表人***，职务经理。
申请请求：
1，请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;
2，请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元;
3，请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;
4，请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元;
5，请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元;
6，请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元;
7，请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;
8，请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;
9，请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元;
10，请求裁决被申请人补交20xx年5月申请人进入单位后至20xx年9月6日的`社会保险。
以上合计为：137458元。
事实和理由：
20xx年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修，双方约定申请人的月工资底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。20xx年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道，受伤后被送往XX市中医院，经诊断为高处坠落伤，肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并对骨折部位进行了钢板内固定，20xx年11月8日病情稳定后出院。20xx年7月9日再次入院对内固定进行拆除，左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在20xx年8月27日被认定为八级工伤。申请人于20xx年9月6日依法和被申请人解除劳动关系，同时要求落实工伤待遇。
申请人在受伤后，多次要求单位落实申请人工伤待遇等，但是被申请人只是缴纳了医药费等费用，对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规，向贵委员会提出申请，并判裁如所请。
此致
劳动争议仲裁委员会
申请人：
日期：
申请工伤报告 篇3
申请人：_________________，男/女，汉族，生于________年________月________日,住_____________.
被申请人：_____________公司.
法定代表人：______________
委托代理人：_________________
请求事项：依法认定申请人_________________的受伤为工伤.
事实及理由：______________公司于________年________月________日聘请申请人________到该公司从事________工作。________于________年________月________日在________________工作过程中,因________导致________________，造成申请人________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为：_____________________。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.
此致
________________劳动和社会保障局
申请人：______________
________年________月________日
申请工伤报告 篇4
名称
法定代表人(负责人)
单位地址
联系电话
事故当事人 性别 出生年月
事故发生时间
工作岗位
家庭地址
联系电话
事故发生经过：
签名(盖章)：
年 月 日
其它材料：
1、事故当事人身份证复印件;
2、医疗诊断证明书或职业病诊断证明书;
3、双方存在劳动关系的证明材料;
4、用人单位出具的事故发生经过证明材料或现场目击证人2人以上证明;
5、用人单位营业执照副本复印件或用人单位工商登记资料。
申请工伤报告 篇5
申请人：王XX，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区XX公司职工，住北京市XX区XX街道XX楼XX单元XX号，电话：XXXXXXXXX被申请人：北京市XXXXXX有限责任公司；地址：北京市朝阳区XXX街道XXX号 法定代表人：李XX职务：董事长电话：XXXXXXXX邮编：1000XX申请事项和
申请人：王XX，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区XX公司职工，住北京市XX区XX街道XX楼XX单元XX号，电话：XXXXXXXXX
被申请人：北京市XXXXXX有限责任公司
地址：北京市朝阳区XXX街道XXX号
法定代表人：李XX职务：董事长
电话：XXXXXXXX邮编：1000XX
申请事项和理由：
申请人王XX诉被申请人XXXXX有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于XXXX年XX月XX日已审理完结，下达了[XXXXX]X法民初字第XXX号民事判决书，并于XXXX年XX月XX日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市XXXXXX有限公司在本判决书生效后XX日内赔偿给王XX工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计XXX万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于XXXX年XX月XX日以前归还的XX万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的.损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
北京市XX区人民法院
申请人：王XX
XXXX年XX月XX日
附件：XX人民法院民事判决书1份