申请工伤报告
爱习作提供的申请工伤报告(精选5篇),经过用心整理,希望能对您有所帮助。
申请工伤报告 篇1
本人XXXXXXX工作,从事木工工作。该岗位包括我在内共有10人,每人平均月工资XX元。在XXX工地上,于XX年X月XX日早晨8点左右在XXXXXX高处坠落腰部摔伤。
由公司项目部经理XX指派XXX,木工班长XXX指派XXX、架工XXX三人将本人送往指定医院(开发区医院)治疗,且垫付第一次医疗费用。
经医院确诊为XXX、XXX。遵照医嘱需要卧床静养和中药热敷、器械辅助、口服药物治疗三个月,并要休息数月。以下是由此产生的各项费用:
1、停工留薪工资:XXX元
2、生活护理费XXX元
3、医疗费:XXX元
4、交通费:XX元
5、营养费:XX元
6、工伤补偿金:XX元
以上个项目合计:XXXX元。
工伤申请人:
XXX年XX月XX日
申请工伤报告 篇2
申请人:王*,男,汉族,20xx年4月27日生,住河南省睢**********,身份证号码411422*************;联系电话:137**********。
被申请人:杭州某某工程有限公司,住所地XX市XX区**路**号,法定代表人***,职务经理。
申请请求:
1,请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;
2,请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元;
3,请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;
4,请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元;
5,请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元;
6,请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元;
7,请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;
8,请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;
9,请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元;
10,请求裁决被申请人补交20xx年5月申请人进入单位后至20xx年9月6日的`社会保险。
以上合计为:137458元。
事实和理由:
20xx年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修,双方约定申请人的月工资底薪加提成,但是最低不低于3000元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。20xx年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道,受伤后被送往XX市中医院,经诊断为高处坠落伤,肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等,并对骨折部位进行了钢板内固定,20xx年11月8日病情稳定后出院。20xx年7月9日再次入院对内固定进行拆除,左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在20xx年8月27日被认定为八级工伤。申请人于20xx年9月6日依法和被申请人解除劳动关系,同时要求落实工伤待遇。
申请人在受伤后,多次要求单位落实申请人工伤待遇等,但是被申请人只是缴纳了医药费等费用,对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规,向贵委员会提出申请,并判裁如所请。
此致
劳动争议仲裁委员会
申请人:
日期:
申请工伤报告 篇3
申请人:_________________,男/女,汉族,生于________年________月________日,住_____________.
被申请人:_____________公司.
法定代表人:______________
委托代理人:_________________
请求事项:依法认定申请人_________________的受伤为工伤.
事实及理由:______________公司于________年________月________日聘请申请人________到该公司从事________工作。________于________年________月________日在________________工作过程中,因________导致________________,造成申请人________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:_____________________。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.
此致
________________劳动和社会保障局
申请人:______________
________年________月________日
申请工伤报告 篇4
名称
法定代表人(负责人)
单位地址
联系电话
事故当事人 性别 出生年月
事故发生时间
工作岗位
家庭地址
联系电话
事故发生经过:
签名(盖章):
年 月 日
其它材料:
1、事故当事人身份证复印件;
2、医疗诊断证明书或职业病诊断证明书;
3、双方存在劳动关系的证明材料;
4、用人单位出具的事故发生经过证明材料或现场目击证人2人以上证明;
5、用人单位营业执照副本复印件或用人单位工商登记资料。
申请工伤报告 篇5
申请人:王XX,男,1980年5月11出生,汉族,北京市朝阳区XX公司职工,住北京市XX区XX街道XX楼XX单元XX号,电话:XXXXXXXXX被申请人:北京市XXXXXX有限责任公司;地址:北京市朝阳区XXX街道XXX号 法定代表人:李XX职务:董事长电话:XXXXXXXX邮编:1000XX申请事项和
申请人:王XX,男,1980年5月11出生,汉族,北京市朝阳区XX公司职工,住北京市XX区XX街道XX楼XX单元XX号,电话:XXXXXXXXX
被申请人:北京市XXXXXX有限责任公司
地址:北京市朝阳区XXX街道XXX号
法定代表人:李XX职务:董事长
电话:XXXXXXXX邮编:1000XX
申请事项和理由:
申请人王XX诉被申请人XXXXX有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于XXXX年XX月XX日已审理完结,下达了[XXXXX]X法民初字第XXX号民事判决书,并于XXXX年XX月XX日发生了法律效力。该判决书规定,被告北京市XXXXXX有限公司在本判决书生效后XX日内赔偿给王XX工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计XXX万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于XXXX年XX月XX日以前归还的XX万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的.损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。
此致
北京市XX区人民法院
申请人:王XX
XXXX年XX月XX日
附件:XX人民法院民事判决书1份