事故分析报告

爱习作提供的事故分析报告（精选6篇），经过用心整理，希望能对您有所帮助。

事故分析报告 篇1

一、事故经过

20xx年6月16日中班10时30分左右，包装班李明等三人在成品区称重辊道和输出辊道相接位置将一垛长度为3米6钢板挂上吊钩，然后指挥行车司机刘伟起吊，当起吊高度30-40公分时，行车司机停顿，李明略看一下后认为没问题指挥行车继续起吊，当钢板经过1#打包机上方时钢板突然滑落，将1#打包机横梁打掉，并将三根输出辊道的5个轴承座打坏，机电作业区进行紧急更换处理。

二、事故原因分析

1、金属制品厂包装班起吊人员未将起吊钢板的挂钩挂牢，起吊指挥人员李明在钢板起至30-40公分未按要求检查挂钩就继续起吊，至使钢板在吊运过程中滑落，是本次事故的主要原因。

2、吊具使用不当，在短板起吊时采作了双钩起吊方式，也易造成脱钩。

3、金属制品厂包装班起吊人员没有取得资格证，也未经过起重知识培训，人员流动较频繁，业务不熟练也是原因之一。

三、吸取教训及整改措施

1、由机电作业区负责将1打包机横梁拆除，将打包位置前移，今后薄规程的短板都在此位置打包，避免辊道运输产生的不齐头现象，从而避免在现起吊位置上起吊钢板。

2、禁止使用双钩方式起吊短于4米的短板。

3、由成品作业区负责，督促尽快与外协单位金属制品厂签订安全协议，并对外协人员的素质提出具体要求。

四、责任分析及考核

本次事故更换输出辊道轴承座5个，1#打包机立柱和横梁需进一步修复，经济损失约5000元，为设备小事故。

1、金属制品厂包装班负主要责任，考核200元;

2、成品作业负连带管理责任考核50元

事故分析报告 篇2

医疗纠纷发生原因分析通过对深圳市某医院20xx年6月到20xx年6月3年间的87例医患纠纷案例进行逐一的分析，然后提炼出引起纠纷发生的共性原因，归纳为六个方面：

（1）业务水平不足。主要包括技术水平或经验欠缺、漏诊或误诊、适应症或治疗考虑不当、用药不当、低级失误等。

（2）诊疗效果不佳。包括手术或治疗效果差、治死、残废、延长住院时间、增加痛苦等。

（3）管理环节疏漏。包括沟通告知不完善、设备或器械故障等。

（4）职业道德缺失。包括工作不认真、责任心不强、违反医疗相关制度规范、对病人不负责、态度生硬等。

（5）并发症和医疗意外。包括病情突变、输血输液反应、药物不良反应、过敏反应、院内感染、麻醉意外等。

（6）治疗或抢救不及时。包括未及时安排治疗、病情变化未及时发现、延误最佳抢救时机等。

医疗纠纷的发生特点

此次调查结果显示：在87例医疗纠纷案例中，外科的医疗纠纷发生数和发生率都远高于其他科室。在其下辖科室中又以骨科、耳鼻喉—头颈外科、肝胆外科、泌尿外科发生纠纷较多，且绝大多数与手术有关。由此可见，手术操作的不确定性、即风险性仍是医疗纠纷的主要矛盾。

外科作为一级学科，其下辖科室多，病种多，急症多、术后感染多、病情复杂。外科的治疗效果往往较为直观，患者对诊疗效果的过高期望，以及医患双方沟通不力等一些繁杂因素，导致了外科的医疗纠纷发生率居高不下。

妇产科一直是医疗纠纷的高发科室，妇产科尤其是产科的医疗纠纷与其他科室的医疗纠纷有很大的不同，一是产妇的医疗和处理都涉及到胎儿安全，甚至关系到胎儿的生命，责任重大。二是到医院生小孩是一个高兴的事，一旦出现意外，本人和家属的情绪波动大，不容易调解。患者及家属怀着焦急和期盼的心情来到医院，就是希望治好病，解除痛苦，希望医生技术高超，医到病除。

由于妊娠分娩的特殊性、复杂性和现代医学的局限性，妊娠分娩仍然存在许多风险，如母胎并发症和不良妊娠结局的可能性，甚至危及母婴的生命安全。

一些无法在产前检出的疾病，一旦在新生儿身上被发现，容易导致纠纷。妇产科的护理工作涉及孕产妇和婴儿，对医疗护理服务的需求较高，难以满足。当医疗结局与患者的期望出现差距时，往往导致医疗纠纷的发生。

此次调查结果显示数量排在后面的内科，赔付金额是排前列。在其下辖科室中又以心内科发生纠纷最多。内科医疗纠纷反映在诊断上的特点是初诊时容易误诊漏诊，或者住院期间猝死。内科诊断多以物理检查或非介入性检查为主，诊断思路有一定难度，因此漏诊误诊容易发生。如果发现或纠正不及时，常常酿成重大纠纷。内科纠纷也常发生在对治疗认识上的分歧。多发生在急危重病员和疑难复杂病员治疗过程中，与及出现危重情况后的医患沟通、处臵缺乏技巧。

医疗纠纷的影响因素

在案例分析的过程中，我们将医疗纠纷产生的原因归纳为业务水平不足、诊疗效果不佳、管理环节疏漏、职业道德缺失、并发症和医疗意外、治疗或抢救不及时这六个方面。事实上，产生医疗纠纷的原因纷繁复杂，不仅有院方的管理和技术因素，也有社会、经济、文化、法律与患方的因素。因此，我们按照原因的产生源头将其取二大类进行讨论。

一、医疗纠纷与患方因素患方法律意识的增强。随着人们的文化水平的提高，患者的法律意识也有了空前的提高，在就医过程当中，医务人员不恰当的一句话或不规范的一个操作都能使患者或家属看作是一个对其权利的侵犯，而引起医疗纠纷。

患方对医疗知识认知不足。医疗行业的专业性较强，使得医患双方的知识不对等。医学科学有诸多的未知性，很多的医疗行为具有不可避免的侵袭性。在这种情况下，由于患方缺乏对医疗行业的了解，也会引发医疗纠纷。如患方对疾病本身可能产生的合并症、后遗症，对手术或操作可能出现的并发症，对某些不良后果，以及对医疗过程中可能会发生的医疗意外等不理解，认为上述不良后果的发生是医务人员的过错造成，要求医疗机构承担责任。而对于有些疾病，以现有医学水平，医务人员尽最大努力也无法完全治愈。如果患方对医疗结果期望值过高，就会对结果产生极大的失望，不能接受现实，从而与医疗机构或医务人员产生纠纷。

二、医疗纠纷与院方因素从医院内部来看，导致医疗纠纷的原因有业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失、治疗或抢救不及时、诊疗效果不佳、管理环节疏漏等。

帕累托图分析的结果显示：在这些原因中，业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失是导致医疗纠纷的主要原因。

（一）业务水平不足医务人员是医疗服务的直接提供者，医务人员水平的高低直接影响到医疗服务的质量和病人的安危。

医疗纠纷案例原因分析显示：有28例医疗纠纷是因为业务水平不足所致，占所有原因的32.18%，在医疗纠纷原因顺位中位居第一。医务人员业务水平不足主要体现在：临床经验不足，对某些疾病诊断、鉴别认识不清，未能及时会诊或适应症考虑不当；对疑难病症治疗手段和特殊检查、特殊治疗的复杂性、风险性认识不够，缺乏操作经验，不能有效地防范和减少并发症；缺乏药理知识，用药不当，药物用法用量不准确，未能采取防范药物副作用的有效措施；不能正确理解或简单照搬检查报告结果，不结合临床实际情况，造成漏诊误诊。

（二）并发症与医疗意外并发症是医疗损害赔偿纠纷中常见的损害后果之一，对此应当高度重视。

医疗纠纷案例原因分析显示：有16例医疗纠纷是因为并发症与医疗意外所致，占所有原因的18.39%，在医疗纠纷原因顺位中位居第二。并发症是指在某一种疾病的治疗过程中，发生了与这种疾病治疗行为有关的另一种或几种疾病。

并发症包括可以避免的并发症和不可避免的并发症，作这样的区分在法律上是有很大意义的。如果医务人员已经尽到了注意义务仍无法避免并发症的发生，则在主观上不存在过错，医院不需要承担赔偿责任。如果医务人员未尽到注意义务，导致本可以避免的并发症出现，其在主观上存在过错，并且和患者的损害后果存在因果关系，则医院需要承担相应的赔偿责任。患者到医院就诊希望得到良好的医治，

但现代医学水平尚未达到人们预期的目标，在治疗过程中有许多不尽人意的地方，治疗后常常产生一些难以避免的并发症和后遗症，但病人及家属不理解，认为是医院的过错，花钱来医院治病就应当治好。尽管在治疗之前医师会向患者及其家属告之可能发生的并发症，在手术同意书上认定签字，履行了告知义务，但有的患者出现并发症后仍然找医院麻烦，要求继续免费治疗或到要医院作经济赔偿。

事故分析报告 篇3

工伤事故分析报告

有限公司是牛仔服饰生产知名、核心企业之一，公司成立于20xx年9月，位于中国举世闻名的经济发达地区——长三角地区、江苏省服装名镇——程桥，占地面积达50亩，建设面积8500㎡。现拥有各类进口、国产设备1600多台，员工人数300多人，其中专业管理人员26人。自20xx年生产外贸订单以来，目前公司拥有固定资产20xx万元，配有空调服装流水线车间5900㎡。

总公司具备完整的产品研发、生产、洗水和后整理等配套作业能力，并能独立完成酵洗、漂洗、石洗、碧纹洗、套染喷砂、手擦、立体猫须等多种复杂洗水、染色加工工艺，年产量达400万件以上。

公司技术打样中心配有加拿大PAD服装CAD打版排料软

件，主要生产牛仔服装、茄克、风衣、晴棉防寒服、童装等十多个系列的服装，年生产能力150万件，产品远销美国、欧洲、日本、韩国和香港等十多个国家和地区，其中80%外销美国，公司与世界服装零售商BeBeJcpenneyPerry EllsKohl′s等建立了良好的合作关系。

公司通过ISO9001质量体系认证，严格执行各项质量标准，贯彻“高标准、零缺陷”的管理要求，并遵循“最快捷、最有效、最彻底”的处理原则，做到客户与工厂的“零距离” 、产品质量“零缺陷” 、企业内外“零抱怨”，也是企业近年

来提出的新要求新标准。

随着六合区社会保险的不断推进完善，所显现出的问题

更多。工伤问题涉及面广，社会影响巨大，一旦发生工伤事故，不但用工单位正常的经营生产会受到影响，而且更为重要的是对工伤职工本人及其家庭带来严重后果，造成经济上、精神上的巨大损失。鉴于工伤问题的严重性，我们特对20xx年的工伤事故情况进行分析，来预防工伤事故的发生，维护工伤者的权益，促进生产经营单位的良好发展。

一、20xx年度工伤事故分析

1.工伤事故总体情况

20xx年受全球金融危机影响，纺织服装业等企业生产用

工规模在上半年有较大萎缩，但是工伤事故依旧呈现增长趋势，安全生产形势不容乐观。我服装业小伤频繁发生，无法预测和防范，在职职工316人，全年工伤人数26起，主要通过以下数据分析：

表1： 20xx年受伤部位统计表

2.工伤事故区域分布

根据我服装单位的生产工艺特点工伤事故区域分布特

点主要分布在以下几个岗位：

表2： 20xx年工伤事故分布统计表

3.工伤职工组成结构分析

（1）年龄结构

20xx年的工伤职工涵盖了各年龄阶段，22-40岁之间的

工伤占到总工伤人数的76%，30-50岁之间的受伤人数占的26%，年轻人比例较大。

表3： 20xx年工伤年龄分布统计表

（2）工伤职工性别结构

全年26起工伤案件中，全厂职工316人；男女职工分

别为5人和21人，女职工比例为76.92%。女性占据绝了大部分，这与行业特点及体力、机械操作等主要以女性为主有关。

表4： 20xx年职工性别部位统计表

二、工伤事故原因分析

根据我服装行业所发生的工伤事故，发生工伤事故的原

因多种多样，但综合起来不外乎是人的不安全因素，物的不安全状态，管理缺陷三个方面，具体体现如下：

人的因素

一是员工安全意识淡薄，违章违规作业时有发生。不少

员工工作中重生产、轻安全，存有侥幸心理，贪图一时便利，违章操作、盲目蛮干，结果酿成惨剧。更多的员工认为自己是熟练技术工、老手艺了；不存在这样的安全问题。

二是企业管理人员缺乏安全意识，对安全工作重视不足。规模以上企业往往将工作重心放在了产品生产上，安全生产未能够纳入服装行业日常工作中去。部分中小企业，缺少专门的安全管理人员，企业主管既管生产经营，又要管安全生产，企业安全管理就形同虚设。

三是员工技能素质不强，防范技能欠缺。一是员工专业

技能不强，文化素质偏低，对缝纫机械性能、防护罩、防护栏等防护用品认识不够，公司所提供的防护用品，员工为图省事，直接不用；加上技术不够娴熟，容易发生事故。

物的因素

企业缺乏安全防护设施。缝纫机械传动装置无防护罩，

是造成事故的一个重要方面。对车间电路，水暖等保障设施日常巡查力度不足，结果因管线老化，破损出现意外事故。

管理因素

一是新员工上岗前缺少必要的技能和安全生产知识培

训。当前员工流动性很大，加上招工困难，不少企业一招到工人，不管熟练与否，新手直接上岗，往往引发事故。

二是日常管理不规范，制度执行不到位。企业对员工管理不规范，缺少专人进行日常管理巡查，员工违反劳动纪律不同程度存在。

三、对策及措施

1.要加强安全生产培训，提高员工安全生产能力。建立健全岗前培训制度，对新员工及换岗员工开展有关技能、安全防范以及紧急避险的岗前培训。对在岗职工有针对性地分工种、分岗位进行全员培训，切实提高员工劳动技能和安全生产意识。

2.建立健全规章制度，强化作业现场管理。企业要严格建立和完善科学合理的安全生产制度和操作规则，使员工有章可循。同时要加大安全检查力度，将突击检查与全面检查相结合，要对本单位的每一个生产环节进行定期巡查，发现问题立即进行整改，杜绝安全生产隐患。同时加强对员工的日常管理，对违反劳动纪律的现象要予以批评教育，确保员工有章必循。

3.落实安全责任，建立绩效考核机制。安全生产要层层落实责任，明确安全责任制度，对发生安全事故的，要追究本部门管理人员的责任。

四、建议和和问题

事故分析报告 篇4

一、事故概况

20xx年x月x日，下午13:15分左右，在四方地金水铜冶炼厂风压机房，新建空压机座柱子混泥土浇灌施工，振动器联接电缆线漏电触人事件，受伤人庞发荣吃过中午饭后，准备施工，当他的手触到振动器联接电缆线时，被电当场击倒，此时工地上的施工人员立即将电源开关断开，庞发荣此时倒在地上已经昏迷，然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺，观察他的心脉跳动缓慢，立即对他进行人工呼吸，同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗，经过两个小时后清醒，在医院治疗6天后，出院回家休养。

二、事故分析

1、通过6:11电触人事故，此次事故的发生，公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育，但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。

2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、)管理工作，对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育，对施工现场的管理，跟班作业不到，落实不到，对

安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念，作为质检部门没有认真把“安全发展，预防第一”当首要任何来抓，没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。

3、项目部：在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意，对队组员工安全教育不到位，平时跟踪落实工作力度不够，没有认真把平时预见发生的事情，苗头处理在萌发状态，根据施工现场的环境特点，在思想上高度重视施工安全生产管理制度。

4、队组长：作为施工队组长，缺乏安全生产教育，现场管理不到位，监督队组施工人员安全生产意识力度不够，安全意识淡薄，对一线员工安全管理教育落实不到位，联保互保、三不伤害不到位。

三、总结及要求

1、通过此次事故的发生，暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹，安全意识差，要求今后工作中，杜绝此类事件发生。

2、加强各职能部门的安全知识意识，必须加强对施工现场的巡查力度，同时发现安全隐患立即排除。

3、质检部门必须经常组织员工安全教育学习，对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透，必须跟踪管理。

4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责，当工作点分散，监护有困难时，每个工作点要增设专责监护人。

5、坚持以人为本，开展安全知识教育，尤其是加强工作负责人的安全职责教育，提高员工的安全意识和自我保护意识。

四、事故处理建议：

第一责任，安全质检部门对安全工作监促，落实履行职责不到位，罚杨富600元，刘发扬200元，李兴民200元，周兴红200元。

第二责任：项目部，对施工现场监管不到位罚300元。

事故分析报告 篇5

一、事故概况

12月2日上午8时20分左右，公司7名工人在阳陆七号热能加热站工作。2m平台除氧器动火时，未发现下平台有易燃油漆。在动火作业期间，火星落入油漆桶，导致油漆桶起火。

二、事故原因分析

1.施工单位陈明建在电焊、气割作业前未对周围工作环境进行认真检查和清理，事故的直接原因是油漆桶内仍有可燃物。

2.班长对电焊、气割要求管理不严，实施措施不严，工作粗心，导致施工现场作业人员工作粗心，安全总监孙波缺乏有效监督，是事故的间接原因。

三、事故责任划分

1.电焊工陈明健、杜忠军在作业前未严格按照措施将易燃品清理出施工区域，对事故负有直接责任。

2.安全负责人孙波对陈明健不遵守措施的操作行为进行了有效监督，并对事故的发生负有主要责任。

3.项目部对员工管理不严格，教育不够，施工未严格按照措施进行，现场管理不到位，安全意识薄弱，项目部负责教育管理不到位。

四、事故预防措施

1.电焊、气割作业前，必须将作业现场及附近的易燃易爆物品彻底清理干净。

2.施工现场必须配备足够且合格的灭火器、防火砂、水源等消防设施和设备。

3.严格执行《电焊、气割作业安全技术措施》的其他规定。

4.加强措施的研究和落实，提高安全意识和防范技能，杜绝事故发生。

五、事故经历和感受

在这起未遂事故发生后，可以想象，如果事故扩大并导致火灾，后果是无法想象的。火灾发生后，会产生大量有毒有害气体一氧化碳，给安全生产和员工生命财产带来巨大损失。因此，必须严格按措施进行作业，严格现场管理，加强互保和联保，防止此类事故和现象的发生。

记者：XXX

20xx年XX月XX日

事故分析报告 篇6

1.事故分析

从爆炸现象来看，这个爆炸的能量是很大的，不是一般三相短路能达到的，应该是一起严重的因雷击诱发铁磁谐振过电压造成的爆炸事故。因为母线电压互感器电感L和母线对地电容C一定的条件下能引起铁磁过电压。这个很高的电压（大于电压互感器的相电压35KV/√3=20207V），首先使B相的绝缘遭到了严重破坏，短路的热量使电压互感器出现裂纹，热量从裂纹中释放出来烧灼面板，进而对外壳击穿放电，随后发展成单相接地，继而发展为两相、三相的相间短路，发生了爆炸，造成了此次事故发生。

2.事故前存在的状况

（1）35KV三相电压从变电所投运以来，一年多始终不平衡，而且两台互感器柜（小车式）互换位置以后，情况依然如此。正常的35KV相电压是20207V，在同一时刻A相电压高时达到22400V，B相低时达到19700V。最大相差近2700V。而最高相电压大于额定值得10%以上，而且有时平衡，有时又不平衡。三相电压始终处在不稳定状态。

（2）因三相电压不平衡，会经常出现有接地报警的情况发生，经多次查找，但又找不到接地点。（开口三角接地报警装置电压，设置在20V动作）。

（3）事故前的负荷很小，基本上是空母线运行。

（4）事故发生时有雷电出现，改变电所处在雷击多发区，雷击产生感应过电压。

3.事故起因分析

（1）经过分析，笔者认为在雷击感应过电压情况下，且三相电压不平衡，瞬间的电压变化造成电压互感器组各只产生激磁涌流不一样，还有电压叠加的结果也不一样。使电压互感器的电感参数不再是一个常数，而是发生了很大的变化。当某相绕组通过的激磁涌流大时，就有可能使铁心工作在饱和区，此时该相绕组电感小，其他两相绕组电感大。（正常情况下，电感性状态，三相负载基本上是对称的，是不会发生谐振的。）如果这时饱和相的感抗正好等于容抗（Xl=Xc），就很容易发生谐振。

（2）电压互感器的电感参数是在工频下的测试和使用数据，它的电感一定，频率一定，那么感抗Xl=ωL=2πfL，从公式知，当f变化时它的感抗也在变化，由于雷电的频率很高，电压互感器在很高频率的作用下，电压互感器的参数发生了变化，如果这时B相的感抗正好满足了系统的容抗条件，Xl=Xc。也同样会发生谐振。

（3）由于当时负荷也很小，基本上是空母线运行，系统母线对地的电容也小。根据容抗公式Xc=1/ωC可知，容抗与电容是反比的关系。所以容抗很大。如果在雷击激发的情况下，系统的感抗参数发生变化的结果，感抗和容抗相等，既Xl=Xc时，也能发生谐振现象。

谐振的结果就是使B相的绝缘首先遭到了严重破坏，随后发展成单相接地，继而发展为两相、三相的相间短路，发生了爆炸，造成了此次事故的发生。

4.措施

（1）核算接地保护范围，加装独立避雷器。独立避雷针及其接地装置与被保护建筑物及电缆等金属物之间的距离不应小于五米，主接地网与独立避雷针的地下距离不能小于三米，独立避雷针的独立接地装置的引下线接地电阻不可大于10Ω，并需满足不发生反击事故的要求。

（2）加装线路避雷器，当线路上出现过电压时，将有行波导线向变电所运动，起幅值为线路绝缘的50%冲击闪络电压，线路的冲击耐压比变电所设备的冲击耐压要高很多。因此，可在接近变电所的进线上加装线路避雷器是防雷的主要措施。

（3）对变电所、线路选配合适的避雷器装置，抑制雷击过电压。进线上装设阀型避雷器，阀型避雷器的基本元件为火花间隙和非线性电阻。变电所的每一组主母线和分段母线上都应装设阀式避雷器，用来保护变压器和电气设备。各组避雷器应用最短的连线接到变电装置的总接地网上。避雷器的安装应尽可能处于保护设备的中间位置。

（4）在35KVPT柜上加装一次和二次消弧消谐装置，消除PT柜产生的二次谐波，使得供电更加安全可靠。

5.结语

变电所是电力系统防雷的重要保护设施，如果发生雷击事故，将造成大面积的停电，严重影响生产和生活。因此变电所的防雷措施必须十分可靠。