事故调查报告
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事故调查报告 篇1
一、事故简介
20xx年6月20日,河南省信阳市某电信综合楼施工现场发生一起吊篮高处坠落事故,造成3人死亡,直接经济损失约50万元。
二、事故发生经过
信阳市某电信综合楼项目工程于20xx年2月22日开工建设。发包方为信阳市某电信局,总承包方为江苏南通另一建筑公司(一级资质),该公司(一级资质)作为南通另一建筑公司的联营单位,参加了工程施工。监理单位为洛阳某建筑监理公司。
该综合楼的主体结构于20xx年10月29日封顶,工程基本竣工时间为20xx年12月30日。20xx年南通另一建筑公司的施工人员相继撤离现场,20xx年3月5日,信阳某电信局与南通某建筑公司另行签订了12万元的零星收尾工程的《工程施工协议》,该建筑公司留少量人员作工程收尾工作。
20xx年6月20日上午6时30分许,该建筑公司装潢组丁某等3人在综合楼外檐更换一块中空玻璃时,因电动升降吊篮屋面挑梁配重压力不够,失去平衡,导致吊篮下滑倾斜,造成丁某等3人在约距地面60m的高度从吊篮中滑出,坠落地面,当场死亡。
三、事故原因分析
1.技术方面
电动吊篮屋面挑梁配重不足,导致挑梁倾覆,吊篮下滑坠落是造成事故发生的直接原因之一。 按规定要求,该吊篮(型号为ZLD63L/63。经查产品符合有关要求)正常使用时屋面挑梁配重应为900kg(25kg×36块)。事故发生后经检查发现,吊篮屋面桃梁配重实际只有100kg(25kg×4块),因此不能平衡吊篮的倾覆力矩。
2.管理方面
作业人员违反操作规程。按照《高处作业吊篮安全规则》要求,每天使用前必须按日常检查要求逐项进行检查,并进行运行试验,确认设备处于正常状态后方可使用。吊篮中的作业人员应佩带安全带。而丁某等人私自接通吊篮的电源,在使用吊篮前,未对吊篮进行日常检查,又未按规定要求佩带安全帽和系安全带,因此在吊篮发生下滑倾料时,导致3人从吊篮滑出坠落。
施工现场管理混乱,组织协调不力,事故隐患不能及时整改,监管人员严重失职。6月16日下午,瓦工组长张某在未征得工地负责人同意的情况下,将发生事故的吊篮的32块配重借给上海某装潢公司使用,事后张某向项目部临时负责人、安全员葛某作了报告,并通知电工将该吊篮的电源切断;但是葛某在得知此情况后未采取防范措施,导致事故发生。 安全管理有章不循,有令不止,规章制度流于形式,安全措施不落实。按照该公司规定,施工工地配电箱应加锁,由专人负责管理,用电由电工负责接线,停用设备应设置安全警示标志。而实际施工中,没有严格按照规定执行。安全教育培训不够,职工安全意识淡漠。材料。第三是对现场作业人员违章作业缺少监督检查,丁某等作业人员使用吊篮过程中的一系列违章行为没有得到及时的纠正和制止。该单位对此次事故应负直接管理责任。
四、事故的预防对策
加强施工现场管理。严格执行国家有关安全生产的法律法规,建立健全并落实安全生产责任制,加强规范化安全生产管理。建立健全施工现场特种设备管理制度,施工现场的各种安全设施必须定期进行检查和维护,及时消除隐患。
加强对从业人员的安全教育。建立安全生产教育培训制度,加强对从业人员的安全教育培训工作,未经安全生产教育培训的人员,不得上岗作业,特种作业人员必须经过安全培训并取得特种作业操作证,方可从事特种作业。
严格遵守安全操作规程。在施工过程中要严格遵守国家有关安全生产的法律法规和建筑行业的安全规范、规程和规章制度,严肃查处违章指挥和违章作业。
五、专家点评
此次事故的根源是建筑施工企业安全生产管理的规章制度不健全,安全生产责任制度不落实,导致施工现场负责人和作业人员违章指挥和违章作业在该现场形成一种习惯,而且没有人认识到违章指挥和违章作业是一种违法行为,也就得不到及时的制止和纠正。
有效控制建设工程伤亡事故,首先就要在制度措施上不断的健全和完善,其中的关键是贯彻落实。其次是有效控制人的不安全行为,在这个方面的主要措施是强化安全生产的培训教育,并使之不流于形式。加大对违章行为的查处力度,也是控制人的不安全行为的有效途径。
事故调查报告 篇2
根据交通运输部《关于开展20xx年全国交通运输行政执法评议考核工作的通知》(交政法发[20xx]94号)要求和《交通运输行政执法评议考核规定》(部令20xx年2号),结合我省交通运输系统实际,制定本方案。
一、评议考核的意义和目标
行政执法评议考核是评价交通运输行政执法队伍执法工作情况,检验执法部门和执法人员是否正确行使执法职权和全面履行法定义务的重要机制,是推行行政执法责任制承上启下的关键环节,对进一步促进依法行政,提高交通运输行政执法水平和管理能力,具有重要意义。通过开展全系统行政执法评议考核工作,全面系统地考查交通运输各行业各地区行使行政执法职权、履行法定义务的情况,通报不规范执法案例,端正执法人员执法理念,规范执法行为,整顿执法作风,保障交通运输法律、法规、规章的正确实施,营造良好的法治交通环境。
二、评议考核的内容和标准
本次评议考核以交通运输行政许可工作为重点内容,全面考评20xx年以来全省各级交通运输部门和行政执法机构依法办理行政许可,实施行政处罚、行政强制,处理举报投诉、行政复议、行政诉讼、国家赔偿、控告申诉案件,以及开展执法监督和执法责任追究工作的情况。通过查阅20xx法治工作档案、执法制度建设文件和执法案卷,按照《交通运输行政执法评议考核规定》,对全省交通运输行政执法部门和行政执法人员行使行政执法权和履行法定义务的情况进行考评。
行政执法评议考核基本标准是:行政执法主体合法;执法内容符合执法权限,适用执法依据适当;行政执法行为公正、文明、规范;行政执法决定的内容合法、适当;行政执法程序合法、规范;法律文书规范、完备。
评议考核实行百分制量化考核,具体评分标准以《交通运输行政执法评议考核工作督查评分表》明确的项目和内容为准。各单位应结合行业和地区实际,细化项目、量化指标,制定具体的自查评分标准。
三、评议考核组织形式
此次全省交通运输行政执法评议考核工作采取行业及单位自评、厅重点抽查、部督导检查相结合的方式进行。省道路运输管理局、省水运管理局(地方海事局)、省公路路政管理总队、省交通基建工程质量监督站和各市州交通运输局分别组织本行业、本地区的自评工作。重点抽查工作由厅政策法规处组织实施,随机确定部分基层行政执法单位,分组进行抽查。在行业自评、省厅重点抽查的基础上,根据交通运输部督导检查具体安排,随时做好迎接部督导检查准备工作。
四、评议考核工作步骤
(一)组织动员阶段(5月份)
各地、各单位要按此方案,结合行业、地区和本单位实际,制定具体的评议考核工作实施方案,细化考核项目,明确考核范围、程序、标准和组织方式、评分办法、奖惩措施等,充分做好安排部署和动员工作,并于5月底前将评议考核具体实施方案报厅政策法规处。
(二)自评工作阶段(6月至9月)
厅属各行业主管单位、各市州交通运输局负责组织本行业、本地区的自评工作,根据各自制定的评议考核实施方案开展自评工作,将自评结果在本行业、本地区范围内进行通报,对考评结果优秀的单位予以表扬,对考评结果不达标的单位提出整改要求,特别是对于出现《交通运输行政执法评议考核规定》第十五条中不达标情况的要给予通报批评,限期进行整改。厅属各行业主管单位、各市州交通运输局要对本次评议考核情况进行归纳、分析、汇总,肯定成绩,找出问题,提出进一步推进评议考核工作和依法行政工作的意见和建议,形成自评报告报厅政策法规处。
(三)抽查工作阶段(7月至10月)
厅将组成检查组,结合各地、各单位自评情况,随机选择基层执法机构进行抽查。抽查内容主要包括自评工作的组织领导和工作推行情况,以及基层执法单位依法行政工作开展情况。组织领导和工作推进情况主要包括健全组织机构、明确领导责任、落实工作人员、落实工作经费、制定行政执法评议考核的具体实施方案以及考核工作的开展情况。依法行政工作情况主要包括行政许可、行政处罚、行政强制、举报投诉案件的办理情况,规范性文件的清理及修订情况,20xx年全省交通运输行政执法监督检查中存在问题的整改情况,法制宣传教育的开展情况等。
抽查采取参与所在单位自评工作、走访调查、抽查行政执法案卷和工作台帐等方式,综合测评行政执法部门的行政执法情况和评议考核工作的开展情况,交流评议考核工作取得的经验和存在的问题。
(四)总结迎检阶段(7月至11月)。
抽查工作结束2周后,各检查组向厅政策法规处提交本组评议考核工作报告,厅政策法规处将根据抽查情况,总结我省交通运输行政执法评议考核工作,将本次评议考核情况报交通运输部,并在全系统内进行通报,及时推广评议考核中好的经验和做法,对评选为全省交通运输行政执法评议考核优秀单位进行通报表彰。对评议考核中发现的问题,及时予以纠正或责令限期整改,做好迎接部督导检查的各项准备工作。
五、评议考核的奖励
厅属各行业主管单位在自评的基础上,从交通运输行政执法成绩突出、考评结果为优秀的单位中,向省厅各推荐2个交通运输部行政执法评议考核优秀候选单位,省厅从中向交通运输部考核推荐执法评议考核优秀单位。省道路运输管理局、省公路路政管理总队向省厅推荐全省交通运输行政执法评议考核优秀单位各10个,省水运管理局(地方海事局)、省交通基建工程质量监督站各推荐3个,各市州交通运输局各推荐2个,省厅将根据自评和抽查情况,研究确定20xx年全省交通运输行政执法评议考核优秀单位进行表彰。执法评议考核推荐材料包括推荐表、执法评议考核自评报告(附评分表)各一式两份,于10月30日前报厅政策法规处。
六、工作要求
(一)高度重视,严密部署。
执法评议考核是开展执法监督的有效手段,是加强交通运输行政执法监督,落实执法责任制,规范执法行为,促进依法行政的重要举措。全省交通运输行政执法部门和单位要充分认识开展交通运输行政执法评议考核工作的重要性,加强领导、精心组织,明确专人负责,认真开展自评工作,做好迎接省厅重点抽查和交通运输部督导检查工作,确保考评工作的顺利实施。
(二)突出重点,力求实效。
要以交通运输行政许可工作实施情况为重点,本着实事求是、客观公正、有错必纠、奖罚分明的原则,全面考核行政执法工作,确保考评工作取得实效。要深入调查研究,认真总结经验,查找存在的问题,提出改进的意见和建议。通过奖励、整改、问责、纠错等手段,提高评议考核的实际效果,促进严格执法、公正执法、文明执法和优质服务。
(三)着眼长远,完善机制。
要结合此次考评工作不断创新考评办法,实行日常考评、阶段考评与考评相结合,常态考评、动态考评和实时考评相结合,逐步完善行政执法评议考核制度,建立长效机制,促进交通运输行政执法评议考核的科学化、制度化、规范化。
事故调查报告 篇3
“4.23”王氏明发打火机厂宿舍楼二期井字架高处坠落死亡事故调查报告
xx年4月23日16时20分左右,在新阳工业区王氏明发打火机宿舍楼二期工程工地,厦门思明区建筑工程总公司工人在施工时,有一个小工不慎坠落井字架井底,造成一人死亡。xx年4月24日16时左右,海沧区建设局、安全生产监督管理局接 到报案后,领导及工作人员立即赶赴事故现场,责令事故单位停止施工,彻底查找隐患,做好家属的安抚工作,并马上成立事故调查组,进行现场检查、笔录、调阅相关资料工作。
一、事故单位概况
厦门思明区建筑二程总公司注册地址在曾唐安龙虎南二里20号,企业注册号为:3502031070431,属集体企业,经营范围为房屋建筑工程总承包二级等,康辉阳为该公司法定代表人。王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程造价为550万元,建筑面称约为5221平方米,为框架6层结构,该工程项目经理为吴培红,事故发生时该工程主体已封顶,外架拆除至2层半。建设单位为厦门王氏明发打火机有限公司,监理单位为郑州中兴工程监理有限公司,该项目总监为杨海平。
二、事故发生经过及抢救情况
xx年4月23日16时20分左右,思明区建筑工程总公司承建的王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程工地,泥水班组小工陈良英(女,38岁,江西兴国人,身份证号码为:362xx3670505334)在二楼从事搅拌室内墙面贴砖使用的砂浆等工作时,没有佩带安全帽就到了二楼井字架卸料平台,二楼卸料平台安全门为自制简易安全门,陈良英从二楼卸料平台(高度约4,5米)坠落到井字架底,并伴有 “砰”的一声坠地声,此时井字架吊蓝己升到三层位置,目击工人急忙喊 “出事了”,井架操作工何春梅急忙停机。项目经理吴培红闻讯后赶快拨打”120”,由于工地位置比较偏僻,吴培红怕耽误事,直接叫甲方王氏明发打火机厂派车,安排死者丈夫曾宪才、冯文彪及其妻子等几人把陈良英送到海沧医院,到医院经抢救无效死亡。
三、事故原因和性质
(一)事故原因
1、直接原因
(l)工人陈良英本人安全意识不强,没有佩戴安全帽,致使其从二楼卸料平台安全门处摔至地面井架基础时,直接造成头部着地伤势过重死亡。
(2)井字架卸料平台安全门设置不符合要求,这是管理不到位造成坠落的直接原因。
(3) 施工机械操作不规范,不能正确使用物料提升机的联络信号。
2;间接原因
(1)思明区建筑工程总公司对王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有其正得到落实,是造成此事故发生问接原因。
(2)思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目经理吴培红及泥水班班组长冯文彪没有对工人进行三级安全教育及必要的安全技术交底,现场工人包括井架操作工均存在违章作业现象,是造成事故发生的间接原因。
(3)施工单位现场安全员,对施工现场检查不够细致,对施工现场违反作业操作规程的行为没有及时制止。
四;事故性质的认定
该起事故是一起施工单位没有对作业工人进行安全技术交底,现场管理不到位,工人自身防护意识薄弱,而引起坠落一人死亡四级重大安全生产事故。
五、相关单位的责任情况及处理建议
1、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部小工陈良英,安全意识差,自我保护意识不强,对该起事故负直接责任,鉴于陈良英木人在该起事故中已死亡,不予追究责任。
2、泥水班班组长冯大彪对施工现场三机工何春梅明显违反作业规程的举动不能及时发现从而导致事故发生,建议公司给予处分。
3、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部,安全生产管理比较薄弱,施工现场安全管理不到位,未能监督施工人员按操作规程作业,且事故发生后未按《福建省工程建设重大事故调查处理办法》第五条规定立即以最快方式向当地建设行政主管部门或其他部门报告。建议建设行政主管部门给予思明区建筑工程总公司在海沧区暂停承揽业务半年,并交罚金贰万元的行政处罚。
4、施工单位现场安全员吕阿民,对施工现场检查不够细致,没有及时发现工人的违章作业,建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。
5、公司项目经理吴培红对施工现场的管理不到位,没有及时制止未经安全教育及安全培训的工人进场作业,没有落实建设工程安全生产管理关于工人要进行三级教育的要求,建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。
6、郑州中兴工程监理有限公司对施工现场的安全监督没有落实到位,对龙门架井架物料提升机作业过程中存在安全隐患不能及时提出整改要求井监督落实,对事故发生负有一定的监理责任。建议建设主管部门给予通报批评的行政处罚。
六、事故教训和总结
为了认真吸取达起重大事故的深刻教训,杜绝类似事故的发生,针对事故暴露出的问题,提出如下整改建议:
1、施工单位、建设单位和监理单位要认真吸取这起重大事故的教训,举一反三,从思想上、制度上、管理上、措施上进一步健全完善安全生产责任制,认真落实安全生产责任制。
2、切实加强现场施工管理,严格执行规范、规程及有关规定。健全和完善备项管理制度,加强安全教育和技术培训,努力提高作业人员的素质。
3·加大施工现场的安全投入,使 “以人为木”的安全理念真正落到实处。切实加强工地安全教育管理制度的建设。
4、建议行政主管部门推行省、市推荐使用的提升设备和自动安全门在工地的使用
附:1、事故笔录
2、所调阅的有关资料
3、事故调查组人员名单
4、调查组成员会议签到单
5、思明区建筑工程总公司提供的的该次事故的补充笔录
事故调查报告 篇4
1、事故名称:1#M机曲轴Ⅲ。Ⅴ列曲拐烧坏事故
2、事故单位名称:碳铵车间压缩工段乙班
3、事故类别:设备事故
4、事故起止时间:20xx年11月18日0时00分至20xx年11月18日0时07分
5、设备情况(设备规范、制造厂、投产日期等)
(1)、设备型号:4M8(3)—36/320型,制造厂:沈阳气体压缩机厂生产
(2)、投产时间:20xx年1月(1979年生产,从吉林延边化肥厂购买的旧机)
6、事故前工况:
事故前1#、2#、3#、4#、6#M机运行,5#M机不能备用(在修)。压缩机进口压力为310 mm/Hg,出口压力为30Mpa,本机油压为0.3Mpa,全厂生产系统正常运行。
7、事故发生经过和处理情况:
11月18日0时0分,当班操作工周泽民准备进行排油作业时发现1#M机油压只有0.2Mpa,机身内有响声,周立即跑到大M机2楼通知班长刘焕然,周和刘到1#机时听到机内有很大的响声并看到曲轴箱呼吸帽有油烟冒出;进行紧急停车处理,立即用电话通知值班调度并通知维修工进行拆机检查,打开曲轴箱盖发现Ⅲ。Ⅴ列连杆大头瓦温度高,曲拐损坏严重。
8、事故原因:
事故发生后,公司立即组织人员进行调查,并召开了事故分析会,确认了事故原因:拆下曲轴进行检查发现曲轴定位轴颈通往Ⅲ。Ⅴ列曲拐颈的油管松动,Ⅲ。Ⅴ列曲拐颈磨损约2mm左右,其他部位完好,初步认定为因供油不足没及时发现和处理不当(不及时果断)是此次事故发生的重要原因。
9、事故损失情况(直接经济损失):
曲轴:修复价值1万元;轴瓦;9副0.325万元,压转子:0.42万元,合计:1。745万元。
10、事故暴露问题:
①操作工上班不精心操作、责任心不强、麻痹大意。②不加强巡回检查,没能及时发现和处理问题。③操作技能和判断力不强、没有处置突发性事故的能力。
11、预防事故重复发生的措施:
(1)、加强对操作工安全教育,提高操作工的安全意识、操作水平和责任心;
(2)、精心操作、增加巡回检查频率,把事故消灭在萌芽状态中。
(3)、总结经验,吸取教训,严禁此类事故重复发生。
12、对事故责任分析和对责任者的处理意见:
(1)、事故责任分析:
①因供油不足没有及时发现、发现后处理不果断是造成这次事故的直接原因;当班操作工应对这次事故负主要责任。②班长不加强巡回检查,应负联带责任。
(2)、处理情况:
经公司研究决定:
①、对当班操作直接责任人周泽民处以罚款500元
②、对当班班长刘焕然处以罚款100元,
13、参加事故分析会的人员(注明职别):
公司:刘寿华(副总经理)、张建新(总工程师)、鄢义新(副经理)、生产部:邓长林(安全科长)、王焕清(设备科长)
碳铵车间:汪丛庆(设备主任)、陈昌金(副主任)
碳铵车间压缩工段乙班操作工:刘焕然(班长)、周泽民(当班主操)、
李世松(操作工)、邵国兵。(操作工)
主持:张建新
记录:王焕清、邓长林
湖南省胜芝化工有限公司生产部
20xx年11月19日
事故调查报告 篇5
(一) 工程名称、建设规模、建设地点、工期,项目法人、主管部门及负责人电话;
(二) 事故发生的时间、地点、工程部位以及相应的参建单位名称;
(三) 事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计;
(四) 事故发生原因初步分析;
(五) 事故发生后采取的措施及事故控制情况;
(六) 事故报告单位、负责人及联系方式。
建设主管部门接到报告后,应会同相关部门组成事故调查组,首先应听取建设、勘察,设计、监理单位的汇报和分析。由于各参建单位的相互制约作用,可以更加有利于揭示事故真相。在此基础上,再进行全面的调查取证。这种调查决不应就事论事,而要从全局整体出发,逐项调查。主要有以下几个方面:
一,程序方面:从立项,规划,设计,报建,招标,施工图审查,地质灾害评估,环境影响评估,消防安全评估,开工报告,施工组织设计审查,等等,在各道程序关卡上是否办理了相关手续?手续是否合法齐全?
二,组织方面:各参建单位是否具有相应的资质资格?相关人员是否有相应的资质证书和上岗证书?证书是否合法有效?现场相关人员是否齐全在岗?是否有相应的管理制度?制度是否得到有效贯彻执行?
三,实体方面:所采用的是什么设计、施工、监理规范?结构设计,施工组织设计,监理大纲所采用的参数是否齐全适当?是否与实际情况相符?实施过程中是否严格按照规范和方案、计划执行?是否按期进行各项观测?是否发现异常并发出警报?
四, 其他方面:包括气象异常和其他外部干扰情况。
在全面了解情况之后,才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因,间接原因,主观原因,客观原因,以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质(责任事故或非责任事故)应做出判定;对事故工程应做出报废,返工,修理,补强等处理意见,同时分清各单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪,应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位,勘察单位,施工单位,监理单位讨论,如有不同意见,应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据,有理合法。
事故调查报告的主要内容有:
一、背景信息,包括:事故单位的基本情况、事故发生的时间与地点、涉及到的人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人、事故应急救援情况;
二、事故描述,包括:事故发生的顺序,破坏的程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故的性质、承载物或能量;
三、事故原因,包括直接原因和间接原因;
四、事故教训和预防同类事故重复发生的建议,包括立即采取的措施以及长期的行动规划;
五、对事故责任人的处理建议;
六、事故调查组的成员名单;
七、其他需要说明的事项。