医院消毒整改报告
爱习作提供的医院消毒整改报告（精选6篇），经过用心整理，希望能对您有所帮助。
医院消毒整改报告 篇1
为保证“两会”、“两节”期间医院医疗质量和医疗安全，根据卫计委要求，结合医院自身实际，本院在元旦前后，组织医疗、护理、药剂、质控等有关职能部门对医院各条线工作进行了自查，现将检查情况报告如下;
一、检查重点：
1、急诊科。
2、手术室。
3、特殊病人：新病人、危重病人和手术病人的处理及病程记录。
4、住院病人医患沟通记录情况。
5、病理科。
6、医院感染管理。
7、护理管理。
8、特殊药品（毒、麻、精）管理。
9、临床各科交班记录。
10、医务人员在岗情况。
11、各科抢救器械、设备、药品功能状况。
二、检查结果
总体情况良好，未发现重大安全隐患。医务人员均在岗在位，挂牌上岗，窗口单位双挂牌。近几年，通过医院管理年活动的开展和文明单位验收，职工质量意识增强，医院加强了内部质控检查，对重点科室、重点病人、环节质量监管更加重视，医疗质量有所提高。但在检查中，也发现了一些问题和不足。
（一）急诊科。人员固定，设施完备，布局尚合理，基本满足急诊工作需要，重点病种有服务流程，急救设备、急救药品处于备用状态。存在问题：心电图机、心电监护仪有时工作不稳；“绿色通道”标志有脱落。
（二）手术科室和麻醉科。查阅手术病人住院病历，对病人有术前讨论、术前查对、术前谈话、医患沟通，各类知情同意书签署规范，术后观察情况及时记录；麻醉科工作流程规范，做好术前准备和术后随访。存在问题：个别科室请外院专家手术，无会诊记录；个别病人术后麻醉师随访漏写日期。
（三）药品管理。中西药房工作有序，特殊药物管理规范，加强处方审核、评价，对不规范处方与有关人员沟通后及时纠正。存在问题：个别处方药物名称使用商品名，个别医生字迹潦草难以辨认，药物规格、剂量、用法等漏写，处方前记缺项，个别处方药量过大。个别病区“强痛定”登记不对号；冰箱内备用“去氨加压素”无基数登记。
（四）护理管理。按照《护士条例》实施护理管理，做好基础护理、消毒隔离、护理文件书写及重危病人管理。存在问题：个别科室备用氧气筒未处于功能状态（无湿化瓶）。
（五）文件书写。总体情况尚可，但也发现不少缺陷。
1、住院病历情况：三级查房不到位，某些住院病历中上级医师查房签名不及时；病程记录不规范，使用药物或作检查未在病程录中记录依据；医患沟通表记录不规范，有些只有入院时一次记录有些特殊情况未及时沟通；个别重病人病程记录未及时打印出来。
2、门诊病历、急诊留观病历：中医门诊病历无舌苔脉象、病机、方名、证型等；留观病历过于简单。
3、科室质控记录不规范，科内业务学习有个别科室流于形式，学习人员无签名，有应付检查嫌疑。
4、交班本：二班医生漏签名情况较多，个别科室日班交班空白，个别科室交班记录病人只有床号没有姓名。
三、自查后整改办法
1、对检查中发现的问题，当场指出，要求立即改正，对较大问题，由质控办下法“医院质量检查反馈表”，要求相关科室在一定时限内进行原因分析，制定整改措施，检查人员于2周内对整改措施落实情况进行验证。
2、通过科主任、护士长例会予以反馈，并在每月一期的《质控简报》上点名通报。
3、对查出的问题落实责任追究制，具体责任到科、到人，予以适当经济处罚。通过检查，发现问题及时整改，有利于医疗质量的持续改进，今后工作中，我们将一如既往，狠抓制度落实，强化内部管理，采取有效措施，确保医疗安全。
医院消毒整改报告 篇2
为进一步落实xx区医疗质量安全管理和风险防范工作，深入贯彻落实国家《医疗质量管理办法》，落实国家卫生计生委关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作视频会议要求和北京市卫生计生委相关文件要求。配合丰台区医疗质量安全专项整顿活动，我院开展了医疗质量安全专项整顿自查梳理工作，现将检查情况汇总如下。
一、医疗质量管理
（一）加强医院三级质量管理体系建设，认真做好医疗质量和安全防范工作。
严格落实三级质量管理体系，加强科室级质量管理，注重医疗质量内涵管理，强化环节和流程管理，全面落实医疗质量和医疗安全核心制度，强化监督与检查，变静态管理、事后控制、被动管理为动态管理、全程控制、主动管理，推动医疗质量与安全管理持续改进。医院各级领导和科室充分认识新形势下做好医疗安全管理工作的重要性，切实增强责任意识、安全意识、风险意识和紧迫感。强化主体责任，建立健全本机构医疗安全管理相关组织机构，加强组织领导，制订并严格落实各级人员岗位职责，牢固树立底线思维和“红线”意识，消除侥幸心理、麻痹思想和松懈情绪，理顺工作机制，周密安排、精心部署，认真做好医疗安全管理各项工作。
为充分落实卫计委医疗质量安全专项整顿检查，我院及时召开医疗质量管理委员会、病案管理委员会、临床用血管理委员会、抗菌药物管理工作组会等会议。及时传达卫计委医疗质量和安全专项检查精神，对医院质量管理中存在的问题及时进行汇总、分析、反馈，并有针对性的.提出整改措施和解决方案；结合日常质量环节的监管，积极开展医疗夜查，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，把质量管理的重点从终末质量评价扩展到临床医疗全过程的每个环节质量的检查、督导上去，对发现的问题及时汇总、反馈并限期整改，确保医疗质量监控管理的无缝连接。
（二）进一步完善和修订医院规章制度，加强落实责任追究制。
医院建立医疗质量安全与风险管理体系，完善医疗质量安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程；细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度，严格督导核心制度的落实。加强医患沟通培训，确保三级查房、疑难病例救治、交接班制度、首诊负责制、急会诊制度等核心制度落实标准达100%，组织科室加强对诊疗规范及相关法律法规的学习和考核，建立医疗质量和安全不良事件信息采集、记录和报告相关制度，建立医院感染管理相关制度和规范，建立对医院感染重点部门、重点环节的安全风险监控和管理机制。在活动期间，医院认真梳理各项制度的可行性、实时性和合规性，要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施，及时消除安全隐患。同时要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处置工作。
根据卫计委专项检查要求，医院认真执行各种规范、指南、操作规程、制度等，规范临床服务行为，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。建立了健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位；同时建立了健全的医疗质量安全责任制和责任追究制，对违法违规、违反制度规范等造成质量安全事件的，坚决追究相关岗位人的责任。对工作中责任心不强、玩忽职守、工作疏漏、职责懈怠、违反操作规程等造成的各类医疗差错和事故的责任人，严格追究责任。
（三）进一步加强教育培训教育，营造安全文化氛围。结合卫计委专项检查精神，院领导高度重视，在全院大力宣传培训力度，增强所有职工的医疗安全意识和风险防范意识，对新入职、实习、返聘等人员认真做好岗前培训、岗间监管、岗后考核，抓好薄弱环节、重点环节管理；强化全员“三基”、“三严”训练教育，落实考核机制，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平；形成医疗不良事件定期分析和通报机制，开展典型案例分析，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好安全文化氛围。
（四）开展自查排查和专项督查，查漏补缺，防止质量安全事件发生。
医院积极开展医疗质量和安全自查工作。对医疗安全风险进行全面梳理排查，尤其是加强对于医院重点部门、重点环节和重点操作的安全风险管理工作，加大对产房、新生儿室、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、高压氧治疗室、消毒供应室等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范专项督查力度。对检查中发现的问题，切实做好整改落实，建立医疗安全风险隐患排查治理长效机制，形成医疗质量持续改进的长效机制。
1、积极开展医疗质量基础管理工作，加强日常质量环节的监管和跟踪。通过参加科室早交班、科主任查房和科室质量小组活动。通加强与与临床沟通，充分掌握临床中存在的问题并及时解决，保障了我院全面质量管理体系的有效落实和运行。同时加强病案质量管理，重视病案质量的内涵建设。通过医疗夜查、日常检查和终末归档病历检查等多种方式，确保我院病案质量。
2、增强危重症救治能力。
加强院前急救体系建设，建立绿色通道，规范流程，组织各种突发事件的应急演练。定期有计划的开展全院疑难病历讨论工作，不断提高医疗技术和我院疑难病例诊疗水平，医院急危重病抢救水平全面提升。
3、加强围手术期病人的管理。
加大对手术安全核查制度执行情况的督查力度。按照分级手术准入及手术医师分级手术资格进行管理，对于高危复杂手术患者，加强多学科之间的会诊及协作，做好重大手术的风险评估，严密跟踪术后情况，减少非计划再返手术率，保证手术安全。医务处把新手术病人和术后三天病人，尤其是危重症或合并其他严重基础疾病患者做为工作重点进行严密跟踪专项检查，积极做好重大手术的术前风险评估，加强手术安全核查制度的督查，有力地保证手术患者的生命安全。
4、积极完成医院不良事件和危急值管理工作。完善不良事件上报奖惩机制，鼓励科室上报不良事件，并针对不良事件组织相关科室进行分析、讨论，采取有效措施积极控制，消除医疗隐患。加强危急值管理工作，对科室危急值管理定期进行抽查，并纳入医疗夜查房内容，保证我院“危急值”报告制度有效落实。
5、抗菌药物使用和处方管理。
落实抗菌药物专项治理工作。与科室签署了20xx年抗菌药物合理使用管理目标责任书。规范合理用药制度，减少药物不良反应的发生。加强抗菌药物分级使用制度的有效落实，充分发挥临床药学对临床医疗的指导作用，促进我院药物临床合理应用能力和管理水平的持续改进。
6、召开临床用血管理委员，对临床用血中存在的问题进行汇总分析，加强了临床用血管理。开展围手术期临床用血专题培训，加强对手术、危重病人临床用血风险评估，鼓励科室积极开展自体采血和自体血回输技术，保证临床用血病人安全。促进医院合理用血工作的提升。
二、护理质量管理
（一）完善制度，规范管理，提升风险管控能力。依据《护理分级》（中华人民共和国卫生行业执行标准WS/T431—20xx）、《护士条例》、《临床护理实践指南》20xx版、《二级综合医院评审标准和实施细则》、《北京市护理安全（不良）事件报告与管理》要求。20xx年医院对现行的护理规章制度、各级护理人员岗位职责以及护理系统应急管理预案等内容进行了必要的修订。内容涵盖护理人力资源管理、护理环节质量管理、护理工作质量管理、医院重点部门管理以及护理系统应急预案等80余项内容。同时还修订了《护理技术操作规程》、《专科疾病护理常规》等100余项。
规范使用护理管理手册。为了加强对科室级对护理质量督导，落实规范管理。制定下发护理管理手册，并制定书写记录标准，进行严格考核管理。
（二）规范建立护理人员分层培训考核机制，提升人员综合素质。
1、建立了护理人员分层培训考核机制。强调护理人员按能级和职称进行分层培训，同时根据人员职称和能级制定严格的分层培训计划。每个层级均制定不同的培训内容和考核重点；培训时以提升护理人员应急应对能力、临床带教能力以及出入院、转科等关键环节流程执行能力为重点，不断强化培训的实用性和实效性。同时还将案例分析、现场演练以及授课讲座等内容贯穿于实际考核中，考量的是护理人员的临床实践应用能力。
2、多途径开展法律法规、规章制度的培训和宣贯，强化“三基三严”培训考核制度。院内组织对《护士条例》、《临床护理实践指南》、《静脉输液操作技术规范》、《护理分级》、《临床输血操作技术规范》等相关法律法规、规章制度的培训每年2—3次；组织护理人员进行护理安全管理、护理技术操作流程和护理应急预案等相关内容培训、演练及考核每季度1次，使护理人员树立较强的风险防范意识，熟知风险应对流程。
3、建立了院内“护理技能师”规范化培训机制，并已完成了17人次的重症医学科临床实践培训。通过培训和临床实践，提升了护理技能师的急诊急救技能和危重症救护技术，也为促进院内护理人才培养和培养专科师资力量奠定了基础。
（三）加强护理不良事件的质量督查、跟踪、应对及管理。
1、严格落实护理不良事件上报、分析制度。医院制定了“非惩罚性护理不良事件上报制度”，严禁瞒报、漏报现象发生。同时按照卫计委要求严格落实护理不良事件实时上报和网络直报工作，护理部有专人负责对护理不良事件的统计汇总和网络直报工作。
2、规范质量跟踪、分析制度。建立了由“皮肤问题管理小组”负责的分区管理责任制，落实对院内护理不良事件的现场跟踪、监督指导工作，同时负责核查所报案例的护理记录的准确性、护理措施的有效性以及分析整改的及时性等工作；院内定期召开典型案例分析会每季度一次，选择院内典型案例，进行原因分析、讨论整改措施，以实现相互学习、经验分享、警钟长鸣的作用。
3、加强人员培训与考核，提高风险防范意识。将护理不良事件管理纳入医院缺陷考核内容，对于上报不及时、发生事件改进不到位、措施落实不到位的科室进行考核；同时组织院级相关培训，极大地提高了护理人员的安全意识。
（四）加强护理质量动态管理，全面落实护理质量控制与管理措施。
1、加强环节质量管理，提高护理人员风险防范意识。加强关键制度及流程的落实情况督导。护理关键制度包括入院制度、风险评估制度、巡视制度、告知制度、护理计划执行制度和健康教育制度等，护理部将关键制度落实检查列入月控考核重点，每月进行不定期检查3—4次，对危重病人、手术病人实现100%复合，一级护理病人每月抽查30—50人次，以保证各项护理工作落实到位。
2、在输血、输液、标本采集、围手术期管理等环节质量检查中，加强对医嘱执行、查对制度、腕标制度、交接班制度和手术安全核查制度等环节质量的督导，加强护理人员在执行护理技术操作中的操作规程落实情况的监管，最大限度的保证制度和流程的执行。
3、加强重点病历的终末质量监管，实现100%复核。对患者年龄≥60岁、ADL≤40分、住院时间≥7天、出院时一级护理病重的病历、输血病历以及护理不良事件病历实现100%复核。
4、加强护理交接班环节质量督导。护理部每周进行不定期的检查考核3—4科次，每年组织护理交接班观摩考评3—4次，通过督导交接班全过程，不断加强护理过程的监督、检查、指导和信息反馈，在保证各项安全措施落实的同时，提高护理交接班质量降低护理风险。
5、规范院内高危药品管理，保证高危药品用药安全。严格执行高危药品管理要求，针对高危药品科室要有专人管理和定期清点制度，护理部将高危药品管理纳入质量考核红线项目，每月检查3—4次，以保证用药安全。
6、努力构建专业化质量管理队伍，提升专业管理能力。加强对输液环节的质量控制，保证患者用药安全。成立院内“静脉输液管理小组”，定期组织静疗小组活动发挥监管作用。结合静脉输液实践指南标准，定期组织小组及院内培训，培训重点是静脉输液实践指南、静脉治疗药物配伍方法、静脉输液用具的正确选择、静脉输血规范标准等；通过小组成员定期对临床静疗过程中的各种数据进行搜集、整理和分析，开展静脉治疗问题调查和循证护理学研究，帮助临床解决实际问题；结合院内用药动态，在院内局域网建立了安全用药荟萃提示栏目，将临床用药的护理注意事项、常用药品配伍禁忌以及易发静脉炎的药品等进行提示，以保障临床用药安全。
7、加强对皮肤问题、复杂、难治伤口的处理及环节质量控制管理。成立了“皮肤问题管理小组”，对护理安全风险评估实施统一管理，并在全院实施质量监控；定期组织相关院内培训，每年2—3次，并依据临床护理实践指南、糖尿病护理及健康教育指南等，规范了院内皮肤问题护理管理程序；通过小组成员对院内护理不良事件进行监管，对院内压疮、失禁、伤口等复杂的护理问题进行统一管理和专业指导，有效提升了护理人员应对能力。
8、成立院内气道护理管理小组。为进一步制定规范化的气道管理技术、氧疗护理技术提供保证。
三、医院感染管理
（一）结合实例重点剖析，提升全员医院感染风险防控意识。
结合近期浙江医科大学医院5例艾滋感染和青岛城阳医院9例乙肝院感暴发事件，召开医院感染质量重点科室会议，要求结合2个案例针对科室存在院感管理情况和风险进行排查。医院感染管理办公室分批次到重点科室如血液透析室、妇产科（含产房）、临床检验科、重症监护室、手术室等科室，对照案例进行剖析，结合自身完善科室感控预防措施，不断提高科室全员人员感控防范意识，提高执行力。
（二）对标新规范，完善医院院感制度和流程。多年来医院感染管理制度健全，有细化的操作制度与流程，有细化的医院感染监测标准作业流程，医院感染办公室根据年度医院感染风险评估，确立年度医院感染重点环节管理工作，并不断依据出台的相关法律法规进行制度修订和完善。按照20xx年—20xx年最新颁布的医院感染行业规范12个，重点是对新规范的学习、解读和贯彻工作，对血透中心、消毒供应中心、腔镜中心、口腔科室、重症监护病房、手术室、临床检验科、行保处保洁等开展针对性学习和督办，提升相关部门和科室医院感染管理防控意识，逐步完善医院相关重点科室和环节的医院感染预防控制规范，增强科室自我完善，自我管理、自我培训和提升的自觉意识，形成以制度和流程为核心的主动预防和控制感染的行为。
根据法律法规和行业标准，20xx年院感办将完善制度有重症医学科医院感染管理与预防制度、消毒供应中心医院感染管理与预防制度、口腔科医院感染医院感染管理与预防制度、腔镜中心医院感染管理与预防制度、血液透析中心医院感染管理与预防制度、介入室医院感染管理与预防制度、医院感染暴发与管理报告制度与流程、医院病区医院感染管理与预防制度等，同时进行科室医院感染质量考核细则进行修订，做到制度明确，督查到位，奖惩分明，保证医院感染管理的高质量，确保患者安全。
（三）全面布控，查找隐患，重点排查，强化医疗安全。对感染管理自身情况、特点和质量控制中的薄弱环节，感控办多次召开质量督查人员会议，针对质控中存在问题进行重点督办。对门诊系统进行医院感染控制措施不到位、执行力差的情况进行重点督办，检查科室和专科诊室，督查内容：医务人员的防护、手卫生管理和日常落实、环境清洁和仪器设备清洁消毒、医疗废弃物处理、科室消毒隔离措施的日常落实等内容，检查3000多项次，合格率90%。
对医院感染疾病在综合监测的基础上，开展目标监测项目包括围手术期手术切口监测、Ⅰ围手术期手术切口抗菌药物应用监测和北京市院感质控中心4T+X围手术期手术切口监测、多重耐药菌监测、重症监护病房感染监测和呼吸机相关性肺炎、导尿管相关性泌尿系感染、血管相关性血流感染发病率监测等监测，有定季度质量分析会，做到定时分析，查找问题，不断促进的医院感染质量改进和提升。
四、其他部门
结合卫计委医疗质量专项检查内容，我院临床和医技科室也积极开展自查工作，对于工作中存在的问题及时改进，确保全院医疗质量和安全。
医院消毒整改报告 篇3
20xx年12月14日下午，盘龙区民营医院专家评审组莅临我院对20xx年度工作进行指导和检查。通过专家组认真细致的检查，首先对我院工作给予了充分的肯定，评审专家组认为，我院虽然是疼痛专科医院，但是工作做的还是比较完善和规范的。同时也对我们的工作提出了许多宝贵的意见和要求。如：病房管理的三级制度不健全、病历的首次病程记录无体现、病案的管理需进一步加强、医患沟通不完善、护理管理工作也存在着不足、高压设备设施管理制度的不健全等。针对存在的这些问题，院领导高度重视，在第一时间内组织院内相关人员对存在的问题逐条进行分析讨论，并责任到人，召开全院职工大会，强化认识，深刻理解这次民营医院评价活动的重要意义，为了更好更快的提高我们的管理水平及医疗技术水平，让医院在竞争中更好的发展，现将整改情况报告如下：
一、加强医德、医风教育、加大医护人员基础知识及医疗水平和护理质量管理，全面提高医疗服务质量水平，一切以病人为中心，真正做到：
1、用心倾听用心倾听病人主诉，就诊经历、现病史，从而可以判断病因所在。
2.细心诊断将检查、主诉、情况客观的全面告诉患者，哪里存在问题，存在什么问题，作出初步诊断并告知患者。
3.耐心解答医生应从专业角度细心、仔细解答病人的问题，如：颈椎病不尽快治疗，将会影响患者的工作和生活。
4.精心治疗治疗方案可以根据病人病情设计多种治疗方式，由患者自由选择，最终医生向患者阐述何种方案对患者治疗效果最佳，这样可以避免患者造成不必要的经济损失。
5.热心服务医生、护士在对患者手术、护理过程中视病人如亲人，用心感动患者，让患者相信医院、医生及护士。
6.衷心祝福当患者出院离开医院时，医生护士要对患者说：“祝你早日康复，您有任何疑问可与您的主治医生、主管护士联系，我院24小时热线服务。”
二、护理部要进一步健全各项护理工作制度，加强医患沟通，完善配置各种抢救设备和药品：
1、加强护理人员“三基三严”基本知识培训，严格执行“三查八对”制度。全面提高医疗服务质量，以病人为中心，兢兢业业服务于患者。
2、进一步建立健全院内控感的各项规章制度，做好各项消毒工作，完善台帐记录。特别要加强医疗废物的分类管理，真正做到院内无交叉感染，让病人放心，职工放心。
3、按照云南省卫生厅护理质量管理规定完善我们护理质量管理规章制度，如：识别病人身份，要有两种以上识别方式；高危药品有标识，高危设备设施的管理及操作，要落实岗位责任制，并做到持证上岗，真正做到各项工作有章可循。
三、 做好后勤保障工作，进一步加强医源性污水处理工作的管理，严格按污水处理操作规程，规范操作，真正做到不达标不排放，并做好相关记录。
通过这次评价检查，使我们看到了院内工作中存在的不足，我们一定虚心接受专家们提出的批评和建议、认真总结、积极整改，更加完善医院的各项管理工作。
我们疼痛医院是昆明市唯一一家疼痛专科医院，面对残酷的市场竞争，品牌已成为企业利润的重要源泉，也是企业核心竞争力的重要表现，否则将在竞争中被淘汰，我院将借这次民营医院评价活动的东风，以这次评价整改工作为动力，通过这次评价整改的契机，规范引导，把我院办成一个有规模、有质量、有技术、有品质的规范化民营医院。
医院消毒整改报告 篇4
20xx年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下：
一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：
1、急诊科存在人员配备不足
整改：
（1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；
（2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班；
（3）建立了完整规范急诊患者留观病历。
2、出院患者健康教育制度存在问题
整改：
（1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教 育是现代医学的重要组成部分；
（2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。
（3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。
3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题
整改：
（1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；
（2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；
（3）已按制度要求进行审批； （4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。
4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题
整改：
（1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；
（2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。
（3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。
5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题
整改：
（1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；
（2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；
（3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。
6、患者预约登记本不完整的问题
整改：
（1）提高医技人员对患者预约登记重要性的认识；
（2）加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训；
（3）医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。
7、hi系统与医保信息系统未能实现即时结算问题
整改：hi系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。
8、职工投诉渠道及相关记录问题
整改：经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有意见或建议可通过工会反映到院班子或直接向院领导反映。
9、就诊环境布局欠合理
整改：医院根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满足患者就医需求。
10、相关警示标识和路经标识的问题
整改：已在易发意外事件场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显的路经标识。
11、病房应急及便民设施装置存在的问题
整改：已加强病房应急及便民设施装臵配臵，方便患者。
12、医院财务制度比较简单，难以有效落实的问题
整改：现已根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。
13、院领导要与职能科室共同研究、讨论决策医院发展，通过职工大会等途径听取职工意见问题
整改：院班子会议研究每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加、研究、讨论医院发展和安排有关工作。决定2月下旬召开医院职工代表大会，认真听取并采纳职工对医院的发展规划、制度的修订、职工的工资待遇等方面的意见和建议。
14、职工继续教育存在的问题
整改：制定了继续教育实施方案和2013年继续教育工作计划，采取派出去请进来的方式对医务人员进行培训教育。计划2月份派一名医师到省儿童医院进修一年，3月份请市人民医院药剂科主任主讲《抗菌药物临床应用》，5月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病的诊疗进行一次专题讲座。
15、职业暴露和紧急处理程序和措施问题
整改：制定、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按要求规范操作处理。
16、后勤人员相关制度，教育培训活动记录存在问题
整改：建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急预案的培训、演练。同时做到对活动有记录、有照片等材料。
17、食堂卫生问题
整改：已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件。
18、消防检查、重要部门防范监管存在问题
整改：建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，每月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查的结果做好记录，若发现问题落实到相关部门进行整改，将事故的隐患消灭在萌芽中。
19、后勤保障制度落实操作的问题
整改：在健全制度、明确责任的基础上，充实了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作的落实，有效地保障了医院工作的正常运行。 20、万元以上医疗设备建档问题
整改：组织了财务科、总务科、药剂科、医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行清理，并逐件进行登记。建立了规范的医疗设备档案。
21、放射科机房显著位置无规范警示标识的问题 整改：在放射科、x光室、ct室机房显著位臵贴有规范的警示标识。
二、医疗安全管理方面存在问题整改如下：
1、危急值报告报告与处理流程存在的问题
整改：建立、健全了危急值报告与流程，要求相关科室按危急值报告与流程进行规范操作。医务科要加强对危急值报告与处理流程的督查工作，以便做好危重病人的组织抢救工作。
2、医务人员主动报告（不良）事件的激励机制存在问题
医院消毒整改报告 篇5
我们是医务工作者，是白衣天使，以后工作中要拥有一颗爱岗敬业的心，要有始终如一的踏踏实实的工作。在从现在做起，从自身做起。也认识到要重视医疗质量,我作为住院医师结合自己情况现总结如:
（1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。自己要加强对病历书写的学习.改正不足.字写的不好,要练字.
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
（12）严格按诊疗常规操作,不违背卫生法规。以后要加强对卫生法的学习。
（13）加强医患沟通.为和谐的医患关系做出自己的贡献。
回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为麻痹大意或不按诊疗常规操作才发生的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免医疗的发生。其实，要医疗安全并不难，关键在于有没有责任心。只要每个人多留点心，只要对工作多一点认真负责的态度，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感和强烈的使命感，就一定能避免医疗事故的发生。
医院消毒整改报告 篇6
为加强医疗安全管理，贯彻落实各项规章制度和法律法规，强化医务人员质量安全意识，不断规范诊疗行为，巩固医疗质量万里行活动成果，防范各类事故的发生，保障人民生命及财产安全，按照卫生局转发的文件“关于进一步加强医疗机构医疗安全管理的通知”的要求，我中心医疗安全领导小组于2012年7月10日下午召开了由各站站长、护士长参加的进一步加强医疗安全管理专门会议，传达了文件精神，并组织对中心及下设的五个社区卫生服务站进行了全面的医疗安全工作自查自纠，现将自查情况汇报如下：
一、加强领导，认真组织安排
为使该项工作顺利开展社区卫生服务中心成立了医疗安全管理工作领导小组。切实提高对医疗安全工作重要性的认识，加强组织领导，完善管理机构，配齐专职管理人员，强化内部监督管理；要明确科主任和护士长是科室质量管理第一责任人，全权负责科室医疗安全，将责任分工落实到每一个人，形成人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好局面。
二、自查情况
1、机构管理自查：中心及各站均有卫生局下发的机构执业许可证，且均在有效期内使用。能严格按照执业许可范围内行医，无跨范围执业情况，无对外承包及出租科室。
2、人员自查：共有人员53人
3、消毒及院内感染管理情况：
建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄露处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点部位开展消毒效果监测，配置消毒液标签标识清晰、完整、规范。
对所有医疗废物进行分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识、污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送有专人负责并有签字记录。
4、一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗废物集中处理中心收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖等情况。
5、医疗文书自查情况：能够严格按照卫生部有关医疗文书书写规范书写，基本信息填写齐全，诊断与用药一致，药品剂量、品名、规格、数量、用量、用法、核对、调配等规范、准确。现已全部使用国家和山东省基本药物目录药品。
6、医务人员临床用药和辅助检查合理、规范
认真贯彻落实《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》和《威海市卫生局关于进一步做好临床检验结果互认工作的通知》等有关文件，积极推进合理检查、合理用药。
认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，采取切实措施推进合理用药工作。
7、医疗纠纷处理及时有效，医患关系和谐
按照省卫生厅《关于进一步完善医患沟通制度的意见》，改进服务态度，加强医患沟通，建立和完善医患沟通的制度体系；积极开展平安医院建设，为医患双方创造良好的诊疗环境；认真贯彻落实卫生部、国家中医药管理局《医院投诉管理办法（试行）》，建立患者投诉管理机制，中心及各站设立专门意见箱、投诉电话，中心设专人分管接受、处理患者和医务人员投诉，及时有效化解矛盾纠纷，持续改进医疗质量，全年共接患者投诉3起，经沟通全部达到满意解决。
三、存在上述问题的原因：
1、人员缺少，一身兼多职，造成无证上岗和超范围执业现象较为突出。
2、个别医务人员专业技术水平有待提高，责任心有待进一步加强，致使门诊日志、处方书写、病例书写、技术操作不够规范。
3、“三基三严”的培训时间不足，力度不够强。
四、整改措施
1、加强领导，健全制度，确保此次专项整治工作的圆满完成。
2、严格执行核心制度和诊疗规范，不断提高医疗质量安全管理水平。要严格执行各项医疗核心制度、护理工作“三查七对一注意”制度，建立健全疾病诊疗、护理常规和技术规范，制定并落实岗位职责。狠抓医务人员“三基三严”训练，广泛开展临床医疗、护理、医技、院感和后勤岗位专业技术人员的岗位练兵活动，做到人人熟悉医疗卫生法律法规和规章制度，人人掌握岗位基础知识、基本理论和基本技能，人人注重医患沟通、防范医疗风险，自觉做到依法行医、规范服务。要制定完善加强医院安全管理的制度措施，强化对医务人员、实习进修人员、返聘人员等的安全教育和管理，严格处方权授予的标准程序，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生，把医疗质量和安全管理的各项工作措施扎扎实实落到实处。
3、有效防范和处理医患纠纷，积极构建和谐医患关系。要认真贯彻落实《卫生厅关于进一步完善医患沟通制度的意见》，进一步完善医患定期沟通制度、分级预警和投诉处理制度、医疗服务信息公开制度、医患沟通评价制度、医疗安全事件报告机制和应急处置机制等，一是要深化“以病人为中心”的服务理念，加强对医务人员的医德医风教育，做好对患者及其家属的健康教育和沟通指导，尊重关心爱护患者，增进医患信任。医务人员要自觉遵守道德行为规范，语言文明，态度和蔼，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，为患者提供人性化的医疗卫生服务。二是及时公布医疗服务信息、医疗服务价格、医疗服务费用，增加医疗服务透明度。三是要建立医患沟通评价制度，将医患沟通作为常规项目，纳入医疗质量考核和医护人员定期考核内容，高度重视患者举报和投诉，处理率要达到100%，对不合理的医患沟通形式应及时干预，对因沟通不及时、制度落实不到位造成严重后果的，要对责任科室和责任人进行追究。四是对医患矛盾和纠纷实行分级预警机制，并制定医疗安全事件的应急处理预案。一旦发生医疗安全事件，立即启动处置预案，积极有效应对，尽可能消除医疗安全事件的不良影响，同时，做好事件调查处理工作，认真查找事件的性质、原因，制定并落实有针对性的改进措施。
4、严格执行医疗质量安全事件报告制度，建立医疗安全责任追究机制。不得瞒报、漏报、谎报、缓报。对发生重特大医疗质量安全事件或存在严重医疗质量安全隐患的医疗机构负责人，进行医疗质量安全告诫谈话，并依法对相关责任人进行严肃处理。
5、针对存在的问题，责任到人，逐条纠正。如对无证人员调离医疗岗位，责令其加强学习与培训，持证上岗。